原文标题：戒毒人员医学诊断评估体系的不足和建议——以冰毒成瘾为视角
宋健文 谭晓辉 曾伟凤 刘斌
摘 要：
诊断评估是强制隔离戒毒工作的关键环节,尽管司法部于2013年颁布了《强制隔离戒毒诊断评估办法》以及各省市制定的实施细则,但评估的规定比较笼统,往往在实际操作中缺乏操作性和针对性。本文以冰毒成瘾为视角,认为吸毒成瘾是一种慢性复发性脑病,但评估条款中医学指标的特异性不强,未能充分反映吸毒人员的戒毒效果和病情,影响了诊断评估的权威性和科学性。探讨戒毒禁毒行政部门在当前研究基础上,逐步引入特异性的医学优质因子以组成评估体系的条件和方向,为戒毒康复的诊断评估工作提供参考。
作者简介： 宋健文,男,学历及职称:医学硕士,讲师,主检法医师,主要研究方向:毒品成瘾机制、法医学及医疗损害鉴定,邮箱:zonnysong@163.com。; *刘斌,男,硕士,法学教授。邮箱:3856liubin@163.com。;
收稿日期：2019-04-15
一、诊断评估体系的现状
近年来,毒品成瘾现象在全球范围蔓延,毒品不仅给成瘾者带来严重的躯体和精神创伤,造成了一系列的社会问题,已成为全球不可忽视的公共卫生问题。《2017年中国毒品形势报告》指出,在新发现的吸毒人员中,滥用冰毒等苯丙胺类成分的人员占73.2%。实际上,冰毒(化学名为甲基苯丙胺)已成为我国危害最大的合成毒品[1]。冰毒成为我国毒品滥用的主角,因此,研究冰毒成瘾人员的特点有现实意义。
为遏制毒品滥用的态势,我国于2008年颁布了《禁毒法》,并规定吸毒成瘾人员应当进行戒毒治疗。为科学评价戒毒效果,帮助强制隔离戒毒人员戒除毒瘾,2013年国家出台了《强制隔离戒毒诊断评估办法》(下称《办法》),《办法》规定了生理脱毒、身心康复、行为表现、社会环境和适应能力四项评估内容。《办法》规范了戒毒工作,是强制隔离戒毒工作的一大突破。当前,在强制隔离戒毒场所中,诊断评估成为最重要、最具普适性的执法行为[2]。但《办法》仅仅是个导向性和概念性的规范性文件,尽管随后各省制定相应的实施细则,但在具体操作层面,遇到不少问题[2,3,4]。总体来讲,表现为现有的诊断评估条款规定比较笼统,缺乏实际操作性的、科学性以及细化的评估标准等方面[4]。导致在实施过程中缺乏有效抓手。因此,现有的诊断评估体系不能满足现实的禁毒戒毒需要的,也未能很好地保障戒毒人员的合法权益。有学者认为问题的根源为戒毒人员身份的多重性、诊断评估办法主客观标准不稳定以及戒毒人员对戒除毒瘾的自我期待问题等,并指出现阶段最为突出的是戒毒效果评估工具不足,缺乏更多客观性指标[3]。因此,为戒毒人员诊断评估体系的构建提供优质评估因子是戒毒理论研究的重要任务[5]。
要引入优质的评估因子,笔者认为要把握“诊断评估”的内涵,从医学评估入手方面。研究表明,成瘾是大脑奖赏、动机、记忆以及相关回路的一种原发性慢性疾病[6]。吴宁等[7]进一步指出,毒品成瘾是指长期大量接触精神活性物质后引起机体出现强迫用药、强迫觅药和行为控制障碍等行为改变的一种慢性复发性脑病。对于戒毒人员属于患者的角色,在国内外,无论是理论界还是实践界都被广泛获得认可的。因此,从医学的角度评估戒毒效果既是要求也符合吸毒人员的实际,在《办法》中也有医学评估的相应条款。在医学上,要做好诊断工作,必须建立科学的诊断方法,建立在充分有力的依据的前提之上,包括病史、症状、体征、实验室检查以及辅助检查结果。依据越多,信息越充分,诊断正确的机会就越大。冰毒成瘾人员临床表现多样,但现有的医学评估工具存在不少问题,未能很好地反映戒毒康复效果。
二、医学诊断评估存在的问题
《办法》中涉及医学评估的工具主要包括“第七条戒毒人员生理脱毒评估标准:(一)毒品检测结果呈阴性;(二)停止使用控制或者缓解戒断症状的药物;(三)急性戒断症状完全消除;(四)未出现明显稽延性戒断症状;(五)未出现因吸毒导致的明显精神症状或者原有精神障碍得到有效控制”和“第八条戒毒人员身心康复评估标准:(一)身体相关功能有所改善;(四)未出现严重心理问题或者精神症状”。针对第七条第一款,就冰毒成瘾而言,尿液是鉴定冰毒滥用的首选检材,对于毒品的定性检测,目前主要使用甲基苯丙胺检测试纸,该试纸能通过尿检方式检测冰毒的代谢产物苯丙胺成分快速获得结果,广泛用于戒毒所对戒毒人员的戒毒跟进检测,但容易受感冒药、消炎药类药物干扰会有可能有假阳性结果。有些吸毒人员服用某些药物后,即使通过实验室常规的检测方法不容易检测出来,在吸毒成瘾的司法实践中,为逃避阳性检验结果的处罚,常有尿检阳性的嫌疑人声称服用了司米吉兰(一种治疗帕金森病的药物),给毒品的检测工作带来了挑战[8]。
针对第七条的第三、四和五款和第八条的第四款,主要是针对吸毒人员停药后出现的症状。按照医学常识,症状是指患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。由此可见,无论是戒断症状、稽延性戒断症状或是精神症状,说到底,都是吸毒人员的主观体验和感觉,严格意义上,这些条款评估的标准是属于主观的标准。在诊断评估工作时,由于犯罪者和受害者角色的特点,或者主观因素、意愿、智商等因素影响,强戒人员对症状的描述与实际不一定相符的情况.有学者在戒毒工作中发现戒毒人员在诊断评估中伪装比率越来越高,甚至逐渐形成了“劣币驱逐良币”的现象[3]。此外,工作人员在评估过程这些症状时也难免不带有主观因素。正是因为这些不稳定的主观因素,很容易出现评估结果的不准确、不科学,或者出现前后评估不一致的情形。更何况,冰毒等苯丙胺类毒品躯体戒断症状通常不明显[9,10]。
对于第八条第一款,规定非常的笼统,在实际操作中,一般认为身体功能包括了身体的形态指标和素质指标,形态指标包括了一般情况(如身高、体重、血压、呼吸、脉搏等),组织器官的功能情况(如血、尿、粪三大常规检查、心电图等),器官的结构情况(如胸腹部、胃肠道X线和B超等检查);身体的素质指标跑步、立定跳远、俯卧撑、体前屈等项目[4]。上述测评身体功能的指标看似很多,但这些指标更像是一般性的健康体检。如果上述指标异常,说明吸毒人员身体一般功能不佳或罹患某些疾病,如某些躯体的慢性病或先天性疾病,绝大部分的检查指标与吸毒成瘾的病情不直接相关。如果因为这些指标的异常进而导致与毒品依赖无关的躯体疾病的人员长期滞留在戒毒所内,难免会带来不必要的麻烦和管教医疗压力。即使这些指标全部正常,只能说明其一般身体情况较好,但也未能反映戒毒人员的成瘾情况,更未能体现其戒毒效果。
因此,当前的身体功能检查指标没有特定性,没有针对毒品成瘾的特异性检查。更何况,这些指标是跟健康人群做比较,还是跟吸毒人群的平均标准作比较,抑或跟本人入所前的身体功能状况做比较?《办法》中并未明确,因此缺乏操作细则。总的来说,《办法》明确了医学评估在戒毒工作中的主导作用,强调了在物质使用史、个人史,依赖程度,戒断症状、原有躯体或精神疾病等方面进行评估[11]。但是在实践中仍然出现以上的问题。笔者从医学的角度分析,其主要原因可能为现有的医学评估工具缺乏明确的毒品成瘾针对性和特异性的指标,客观性细化的指标不足。
一般而言,疾病可导致身体发生多种临床表现,其中体征、血液生化以及影像学检查在医学上属于客观指标,且相对稳定,被广泛用于临床上疾病诊断及病情的监测,特别是对于意识障碍的患者,如通过检查血液白细胞的变化判断和监测体内炎症反应的情况,通过胸片发现肺部有无感染或病变。笔者通过搜索国内外文献,发现近年来无论是动物实验还是临床试验,有大量关于吸毒成瘾后导致生物体内指标变化的研究。随着研究深入,越来越多证据提示体内某些指标呈现规律性的变化,并能反映成瘾严重程度、病情恢复的情况以及戒毒效果等[10]。因此,前期的医学研究为吸毒成瘾的特异性诊断评估提供了条件,部分指标可作为优质因子可以引入到戒毒康复评估工具中。
三、建议与展望
生物标志物是一种能够客观测量并评价正常生物过程、病理过程或对药物干预反应的指示物,也是生物体受到损害时的重要预警指标[10]。经过国内外文献调查,笔者发现不少毒品滥用的生物标志物,其中脑源性神经营养因子(BDNF)尤为令人关注,无论是早期的动物实验还是近年来临床上开展的研究,都表明其与冰毒成瘾都有着十分密切的关系。BDNF属于神经营养素家族的成员,可促进神经细胞增殖或延长其存活时间,有效防止甲基苯丙胺诱导的神经元死亡。研究表明BDNF可能是BDNF成瘾的标志[12,13]。BDNF可在人体血清中可被检测得到,在甲基苯丙胺成瘾者戒断期内,血清BDNF水平明显增加,并且随着时间的推移,甲基苯丙胺成瘾者BDNF水平在1个月内呈规律性改变[13,14,15]。基于以上的研究成果,持续检测强戒人员血清BDNF水平可能提示成瘾病情及戒毒康复效果,故BDNF可能成为辅助评估工具。
检索文献发现,BDNF有充分的研究基础,属于客观指标,在戒毒前后对比有差异,可定性或定量,且现有临床条件下可以被检测,这些条件都是成为诊断评估工具的必需,因此,BDNF成为辅助评估戒毒康复过程的工具有得天独厚的优势,但也存在一些弊端。在文献中有报道显示BDNF在许多神经系统疾病和精神疾病(如:精神分裂症、抑郁症、脑缺血等)中都有改变,也会受到一些药物的影响[16],存在假阳性、假阴性的可能,影响到诊断准确率,进而影响康复诊断评估的结果。此外,实际戒毒工作中,不少毒品成瘾者有多种毒品滥用的经历,但目前的研究只是针对是单一冰毒成瘾,涉及多种毒品的滥用,是否影响其结果,未见报道。再者,对于新的生物性标志的应用,尽管临床上可以通过普通ELISA的方法测定BDNF的变化,但是戒毒所内的医疗机构检测条件有限,医务人员数量有限,且戒毒所内冰毒成瘾人员较多,广泛检测BNDF存在不少问题。
要解决以上问题,将BDNF应用于辅助戒毒康复诊断评估,笔者建议:(1)加大科研经费投入,进一步加深临床研究:增加实验对象,延长戒毒人员的观察期,监测其BNDF变化的情况,找出规律,此外,比对单一冰毒成瘾和混合冰毒成瘾人员,查出差异,予以区别,这些都需要加强科研的投入,促进科研机构或者高校和戒毒行政机关的合作,推动该课题的突破。(2)增加指标,形成体系:虽然目前研究未发现冰毒成瘾阶段BDNF水平假阴性的情况,但明确存在假阳性的情形,因此在应用时要排除不少情况,为提高诊断评估的准确性,笔者建议适当增加指标的数量,形成多维度监测和分析体系,如可以同时检测血清生化指标补体因子H(CHF)[17],通过MRI检查发现部分脑结构在戒断后可以恢复[18]。
除此以外,如细胞炎症因子IL-6、TNF,免疫分子IgG、C3[19],MicroRNA和体重指数等,具有较为成熟的应用基础和价值,都可遵循一定的条件或者原则谨慎地筛选。(3)政府购买专业服务:针对戒毒所内医学检测条件有限,建立购买专业检测服务市场化、社会化运行机制,可以通过政府购买服务的方式,将该类业务分包给有资质的检测机构进行检测,然后再将结果快速地反馈给戒毒所,获得检查结果后,医务人员结合病情调整治疗措施,从而提高戒毒医疗工作水平。(4)定期监测,分别对待:对于戒毒所吸毒人员进行大规模的检查,需要大量的人力、物力以及财力,为提高效率,笔者建议在对刚进入戒毒所、戒断半年人员进行两次常规监测,第一次是评估其成瘾情况,第二次是评估其戒毒康复效果,通过两次常规评估的结果,可发现明显好转、无好转甚至轻微恶化、轻微好转三种情形。针对三种情形,可以分别对待,对于明显好转,结合其他良好表现,达到诊断评估的条款的,可以考虑提前释放,这样可以减轻戒毒所的负担,对于无好转的,要考虑改变戒毒措施,提升戒毒效果。
其实,不但BDNF,其他生物性标志要发展成为医学评估的辅助工具都会遇到相似的困惑。笔者认为,为保证诊断评估的科学性,要将科学研究发现的生物指标纳入戒毒康复评估工具,至少还应满足以下条件:(1)指标应属于客观指标,相对稳定,不容易受影响,如体征、血液生化以及影像学等检查结果;(2)指标在戒毒前后对比有差异,且有一定的规律性;(3)由于不同的毒品引起身体生理或结构的影响不尽相同,因此,指标应是针对特定的某一种或者某一类的毒品,如冰毒;(4)指标有较强的定性或定量作用,最好可以量化;(5)指标有充分的研究基础,且获得业界的广泛认可;(6)现有临床条件下可以容易被检测且规模化应用。
综上,戒毒人员具有患者的角色,现有的戒毒人员康复诊断评估体系涵盖面广,但在医学评估的工具针对性不强,从戒毒实际需求和科学角度,建立连续性、可量化、特异性的戒毒康复的诊断评估体系可客观准确地反映其戒毒康复效果,但仍然有较长的路要走。
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