【摘要】急性左心衰治疗中应用吗啡是有效的[1]。但是要严格选择病例,否则用量过大引起呼吸重度抑制造成重度呼吸衰竭危及生命,而纳洛酮可用来解救吗啡中毒是有效的。

1临床资料

近年来,我院收治的急性左心衰患者均用吗啡治疗,其中有一些因吗啡过量导致中毒,用纳洛酮解救效果良好。例如:患者,男,75岁,主因活动后发憋气短3年,加重1h于2009年12月29日急诊入院。患者3年前患急性前壁心梗后逐渐出现活动后发憋气短症状,且逐渐加重,入院前1h喘憋加重,端坐位,大汗,查体:体温36℃,脉搏:146次/min,呼吸38次/min,血压:160/105mmHg端坐位,全身皮肤潮湿,急促呼吸,重度呼吸困难,双肺满布湿音,心率:146次/min,律齐,心音低顿,心电监护显示:窦速,陈旧前壁心梗,V1-V6ST段显著压低,血氧饱和度75%,诊断:急性左心衰,立即吸氧,硝普钠避光静点,(根据血压调整滴速)及强心利尿处理,同时应用吗啡3mg缓慢静推,每隔10min后重复应用。共用吗啡20mg。患者出现呼吸浅慢,血压降低。神志模糊,呼之不应,心率为:56次/min,血压:70/50mmHg,双肺湿音明显减少,血氧为:55%,此时考虑吗啡中毒,抑制呼吸所致。立即给予纳洛酮0.8mg/次(纳洛酮0.4mg/支)每隔5min1次,1h后监护示血氧为78%,共用纳洛酮9.6mg(24支),患者呼之能应,继续观察病情,血氧饱和度逐渐上升到90%,同时血压,心率恢复平稳,患者神志恢复,喘憋症状明显减轻,继续抗感染,扩血管,减轻心脏复合对症处理。

2结语

(1)吗啡的药理作用:除了明显的镇痛作用外,吗啡是作用强大的抗心源性哮喘药物。被用于治疗急性左心衰已经有十分悠久的历史。是公认的治疗该病的十分有效的药物,其药理作用主要是通过抑制患者交感神经活性,促进内源性组织胺释放,反射性地降低外周血管阻力,扩张容量血管,回心血量减少心脏前夫和降低,同时它还有扩张小动脉的作用,可降低心脏后负荷。吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,松弛支气管平滑肌使呼吸变慢变深,降低心肌耗氧量,改善肺通气[2]。

(2)吗啡的副作用:最需要注意的及最常见的危害就是吗啡的呼吸抑制作用。一定要严格选择病例[3],往往部分患者的心衰是由于肺部感染所诱发,此时如应用吗啡风险较大,特别是慢性肺部疾病患者就更加危险,应该尽量避免使用吗啡。

(3)使用吗啡的注意事项:首先是高龄患者:①应尽量避免使该药;②是急性心衰的早期使用,晚期心衰由于已经进入休克状态,此时禁用吗啡;③是使用吗啡在治疗急性左心衰的给药途径和速度,一般不提昌肌注,口服或皮下注射所用剂量较大,起效慢,时间长,且效果差,故吗啡静注效果良好,但剂量不宜过大,速度不可过快,以避免发生低血压及呼吸抑制,常用剂量为3mg,静注或入壶,症状无缓解,可在10～15min重复应用,重复的次数视血压而定,但总数一般不超过4次[3],一旦出现低血压及呼吸抑制的不良反应视可用纳洛酮对抗,往往起到立竿见影的作用。

(4)吗啡中毒抢救的关键是迅速使用纳洛酮,解除其对呼吸中枢抑制,尽快纠正因呼吸抑制缺氧导致的一系列临床表现。纳洛酮是特异性阿片类拮抗剂,通过竞争性结合阿片受体而阻断并取代阿片样物质与受体结合,迅速逆转,清除体内吗啡中毒症状。本品起效时间快,静脉注射1～3min起作用,血清半衰期为30min,不良反应少。早期诊断非常重要,要通过病史及症状迅速诊断,及早使用特异性阿片受体拮抗剂;纳洛酮应用剂量要适当,因个体差异、病情轻重而定。通常纳洛酮总量用2.0mg,足以使患者意识转清,呼吸恢复正常,若呼吸抑制较重甚至呼吸停止,使用剂量要偏大[4]。

参考文献

[1] 刘为生,吴群玫,刘建军.院前急救92例急性左心衰竭的临床分析[J].河北医学,2004(10).

[2] 刘凤新,刘洪卫,贾学忠.急性左心衰竭106例临床分析[J].哈尔滨医药,2004(2).

[3] 马志俊.小剂量吗啡静注治疗急性左心衰50例临床观察[J].青海医药杂志,2005(12).

[4] 闫平.纳洛酮治疗重度吗啡中毒18例体会临床医药实践[J].PROCEEDING OF CLINICAL MEDICINE,2005,14(10).