静脉注射海洛因致感染性心内膜炎20例

【摘要】 目的：分析静脉注射海洛因至感染性心内膜炎的临床特点及诊疗要点。方法：回顾性分析笔者所在医院2005-2011年收治的20例静脉使用毒品引起的感染性心内膜炎的临床资料，总结其临床特点和诊疗要点。结果：本组研究资料患者除表现有严重海洛因依赖症状外，均表现有感染性心内膜炎的临床表现，UCG示均有心内膜下赘生物，经6～8周抗炎治疗后大多数病例可痊愈。结论：吸毒极易继发感染性心内膜炎，经及时、足量应用敏感抗生素治疗，一般预后良好。

通过对笔者所在医院收治的20例病例的分析研究，提示对那些吸毒者突然出现寒战，高热等感染性中毒症状以及肺部炎症时，即使没有发现心脏异常体征都需要高度警惕静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的发生，有时还会合并一些其他脏器的栓塞诸如脑栓塞、肝梗死，心肌梗死等等。现就研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对笔者所在医院2005-2011年收治的20例静脉使用毒品引起的感染性心内膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，其中男15例，女5例，年龄17～35岁，平均23岁。均有3年以上吸毒史，有10例吸毒史在8年以上。患者均有不同程度的海洛因中毒表现。入院时均表现为全身消瘦，四肢可见新旧不一的注射孔，且多处皮肤可见因溃烂所留的瘢痕，体检均无器质性心脏病。

1.2 临床表现

除表现有严重海洛因依赖症状外，渴求静脉注射海洛因，如未满足则表现为恶心呕吐、流涕、肌肉酸痛、呼吸抑制、瞳孔缩小、腹泻、发热，烦躁失眠等。有4例发现有胸腔积液，诊断为胸膜炎；8例诊断为肺脓肿；4例诊断为粟粒型肺结核。15例伴有心脏不同程度的增大，并出现三尖瓣收缩期杂音以及肺动脉瓣舒张期杂音。

1.3 辅助检查

（1）血常规检查：白细胞均>10×109/L，红细胞有5例偏低，血红蛋白有10例为90～100 g/L，有5例<90 g/L。（2）血沉检测：18例血沉较正常值偏高，2例正常。（3）艾滋病抗体检查：均为阴性。（4）放射线胸片检查：有16例出现不同程度的散在小片状炎症阴影等病理改变，以中下肺叶为主。（5）心电图检测：8例出现ST段及T波改变。（6）UCG检测：20例均在右心瓣发现赘生物，位于三尖瓣10例，位于肺动脉瓣5例，两瓣均有的5例，赘生物直径3～11 mm。（7）血培养：10例阳性，10例阴性，其中金黄色葡萄球菌4例，肺炎球菌4例，绿脓杆菌1例，肠球菌1例。

1.4 诊断

根据入院时体格检查以及吸毒史，再结合临床表现与辅助检查，最后确诊为海洛因成瘾合并致感染性心内膜炎。

1.5 治疗方法

确诊为海洛因成瘾合并致感染性心内膜炎后立即给予相应的抗生素抗感染治疗。其中，血培养为金葡菌阳性以及肺炎球菌阳性者立即给予青霉素1200万～2000万U/d，分次点滴，并联合使用丁胺卡那霉素，1 g/d，持续6周。对血培养绿脓杆菌及肠球菌阳性者，用青霉素640万U/d，2次/d，静脉点滴，并加头孢他啶6 g/d，静点，万古霉素1 g，2次/d，静点，持续4周。住院期间，如患者出现海洛因成瘾症状，采用美沙洛酮替代递减法戒毒，首先用美沙洛酮50 mg静注，以后每日递减20%左右，减至10 mg时改为每1～3 d减1 mg，在18 d内停药。

2 结果

17例在住院期间选用敏感抗生素经过大剂量联合用药治疗后肺部炎症消散，赘生物逐渐缩小、钙化，返流减少，心脏回缩，2例死亡，1例因心房腱索断裂进行外科手术治疗，术后出现肺栓塞、心肾功能衰竭而死亡。1例死于肺栓塞。

3 讨论

通过对这20例静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的病例分析不难发现，静脉注射海洛因致感染性心内膜炎吸毒者本身一般无心脏病史，由于静脉注射海洛因时，使用注射器械以及药品未经过严格消毒，甚至是未经过消毒处理，导致一系列感染源诸如细菌病毒等伴随着海洛因进入到血液循环中，其行进途径是静脉-右心-肺部[1]。所以，末梢静脉、三尖瓣、肺动脉瓣以及右心内膜首先受到累及。通过对静脉注射海洛因致感染性心内膜炎患者进行血液培养，不难发现其致病菌最多的是金黄色葡萄球菌，其次为肺炎球菌，绿脓杆菌以及真菌[2]。一般吸毒者免疫功能较差，并且经过了反复多次的感染，位于右心的肺动脉瓣以及三尖瓣由于受到了血液涡流的冲击非常容易受到损害而导致产生赘生物，新产生的赘生物脱落后形成的带菌栓子进入到肺部以引起肺部栓塞、肺炎、肺脓肿等等，所以静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的患者在入院时一般会表现出感染性中毒的症状，诸如寒战、高热、咳嗽、咳血、胸痛、气促、气胸、胸膜炎、肺脓肿等[3]。笔者所在医院接收的20例患者均有以上感染性中毒的症状。虽然静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的瓣膜与心内膜产生的赘生物很容易脱落，但是在临床上并不是经常发现异常的心脏杂音以及心力衰竭等表现，这也是静脉注射海洛因致感染性心内膜炎患者的特点之一。笔者所在医院所收治的20例患者中仅仅有少数的病例偶尔在深呼气时闻及收缩期杂音以及肺动脉瓣区出现的舒张期杂音。血液培养非常具有诊断价值和临床意义，阳性者占到了80%左右，但是一些血培养呈现阴性者也不能排除，在必要的时候可以进一步进行骨髓培养，以上的培养均需要加以药敏以指导临床的用药治疗。对于UCG能够辨认房室以及瓣膜状况并且发现赘生物的，尤其是经过食道2D-UCG能够检出直径1～1.5 mm的赘生物，并且能够辨认出瓣膜穿孔、损伤以及腱索情况，不仅有助于确定诊断，而且可以作为评估预后以及确定是否进行手术的重要参考指标[4]。

通过对上述笔者所在医院收治的20例病例的分析研究，提示对那些吸毒者突然出现寒战、高热等感染性中毒症状以及肺部炎症症状时，即使没有发现心脏异常体征都需要高度警惕静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的发生，有时还会合并一些其他脏器的栓塞诸如脑栓塞、肝梗死、心肌梗死等等。当临床高度怀疑静脉注射海洛因致感染性心内膜炎，而血液培养呈阴性的时候，可以凭借经验按照金黄色葡萄球菌以及肠球菌感染进行处理，进而选用大剂量的青霉素以及氨基糖苷类药物进行治疗2～4周，若无明显的效果再改用其他类型的抗生素进行治疗，诸如万古霉素和头孢菌素等。

海洛因依赖成瘾的处理，如果静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的患者在治疗期间仍然表现为严重的依赖，此时为了坚持静脉注射海洛因致感染性心内膜炎的治疗，缓解戒毒症状，减轻心脏负荷等等，应该在专科医生的指导下，按照卫生部的有关的相应规定采用美沙洛酮替代递减法戒毒，首先用美沙洛酮50 mg静注，以后每日递减20%左右，减至10 mg时改为每1～3 d减1 mg，在18 d内停药。

纵观笔者所在医院收治的这一系列病例经及时、足量应用敏感抗生素治疗都可以得到较好的控制，小部分有手术指征的尽量手术治疗，手术治疗后效果也较理想。

参考文献

[1] 王旭辉，张宁梅，何军.255例右心感染性心内膜炎回顾性分析[J].宁夏医科大学学报，2009，31（1）：90-92.

[2] 江金生.静脉注射海洛因致右心感染性心内膜炎一例[J].实用心脑肺血管病杂志，2003，11（1）：4.

[3] 李挺青，李伟国.吸毒者急性感染性右心内膜炎临床分析[J].海南医学，2007，18（4）：92-93.

[4] 王海琴，李涓涓，黄秋禾.静脉注射海洛因导致感染性心内膜炎1例[J].中国药物滥用防治杂志，2004，10（1）：41.

（收稿日期：2012-11-16）

（编辑：王春芸）